2014年10月31日凌晨5時15分，廣東驪虹包裝有限公司發(fā)生一起員工受機械傷害事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟損失人民幣91多萬元。
事故發(fā)生后，市、區(qū)安監(jiān)局及珠池街道辦事處派人先后趕到事故現(xiàn)場組織指導事故應急救援和協(xié)調(diào)善后處理等工作。根據(jù)有關法律法規(guī)規(guī)定，龍湖區(qū)政府成立由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、龍湖公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、司法局以及珠池街道辦事處派人組成的“10?31”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）等法律法規(guī)開展調(diào)查。經(jīng)過現(xiàn)場勘察，詢問7名事故相關人員，發(fā)函給龍湖公安分局調(diào)取相關資料。通過綜合分析，查清事故發(fā)生的原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，以及事故防范和隱患整改措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故發(fā)生單位及涉及人員概況
（一）事故發(fā)生相關單位概況
1.廣東驪虹包裝有限公司。2005年開始籌建，7月5日正式成立，在汕頭市工商局注冊，執(zhí)照編號：440500000072318，注冊地址：汕頭市龍湖區(qū)內(nèi)充公南片區(qū)大牙圍片B幢，印刷經(jīng)營許可證號：（粵）新出印證字4405001250，主要經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；研發(fā)、生產(chǎn)、加工、銷售：塑料制品、鋁制品、塑膠制品、橡膠制品、包裝材料、紙制品等，年產(chǎn)值約人民幣1億，產(chǎn)量4000噸，全公司約80人，其中正式員工50人，臨時工30人。公司設業(yè)務部、財務部、生產(chǎn)部、人力資源部。
2.機械設備情況。設備名稱：三層共擠流延薄膜生產(chǎn)線，型號：SC/CPE-φ90/φ180/φ90-3500mm，生產(chǎn)單位：廣東仕誠塑料機械有限公司，出廠編號：No.SC-219#，檢驗日期：2011年6月2日，主要生產(chǎn)流程：加熱擠出機→次冷輥→測厚儀→電暈機→引入卷卷繞。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過。2014年10月31日晚，廣東驪虹包裝有限公司生產(chǎn)副廠長林*豐安排流延車間彌*龍、黃*強、王*濤、吳*等4名工員上夜班進行流延機塑料薄膜生產(chǎn)（時間：晚上8點30分至第二天上午8點30分），按機組各部位的操作說明：將流延架進到工作位置狀態(tài)，將擠出的膜片按順序穿過主、次冷輥、測厚儀、電暈機，引入收卷卷繞。工作分工是：彌*龍是帶班班長負責生產(chǎn)過程中的協(xié)調(diào)工作，黃*強負責聚乙烯原料的添加工作，吳*負責收卷工作，王*濤負責協(xié)助收卷工作，值班領導王*選廠長。當天凌晨5點35分，彌*龍班長聽到負責收卷的吳*在流延機傍大叫了一聲，就趕了過去看什么情況（當時彌*龍離吳*的地方約有10米遠），走到吳*操作機器的地方看到他躺在機器的外面，彌*龍問吳波怎么回事，吳*說“我被機器夾到肚子”。據(jù)了解，吳*當時發(fā)現(xiàn)卷繞薄膜掉了下來，他在沒有停機的情況下，走到機器內(nèi)拖拉掉下來的薄膜，（按公司流延操作規(guī)程注意事項：第6項規(guī)定“生產(chǎn)過程中，遇到薄膜卷到輥簡上，停機清理。嚴禁用刀直接在各導輥和橡膠輥割膜片，第7項規(guī)定：無論發(fā)生任何故障，禁止在運行狀態(tài)下操作。嚴禁帶電維修”），失控跌倒被運動中的輥簡夾到，吳*要求彌快撥120，因彌看到吳*情況比較嚴重，說話困難，所以現(xiàn)場不敢采取急救，馬上撥打了120。
（二）事故救援情況。事故發(fā)生后，彌*龍第一時間撥打120，并通知副廠長林*豐和值班廠長王*選以及傷者吳波妻子項*花，關閉車間內(nèi)所有機器，5點35分，120醫(yī)務人員趕到現(xiàn)場，將傷者送汕大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院搶救，中午11點左右，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，汕大醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》（編號：醫(yī)0027456）的意見，死亡原因為胸腹擠壓傷、腹腔大量出血，導致失血性休克。隨后，公司成立事故調(diào)查組，做好家屬安撫工作，妥善做好善后理賠，2014年11月11日完成死者賠償。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡，死者，吳*，男，江西省撫州市南豐縣三溪鄉(xiāng)人，2013年8月5日到汕頭市驪虹包裝印務有限公司上班已辦理，簽訂勞動合同等用工手續(xù)。
事故造成直接經(jīng)濟損失為人民幣91萬元，其中賠償死者家屬人民幣共計86萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
吳*，男，江西省撫州市南豐縣三溪鄉(xiāng)人，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，在沒有停機的情況下，擅自走入機器內(nèi)拉掉下來的薄膜，導致身體失控被輥簡壓傷死亡，是這起事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.廣東驪虹包裝有限公司主體責任不落實。安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，安全教育不落實，是事故發(fā)生的間接原因之一；
2.廣東驪虹包裝有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不扎實、不徹底。未能及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患，是造成事故發(fā)生的間接原因之二；
3. 廣東驪虹包裝有限公司廠部、車間現(xiàn)場作業(yè)安全管理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止人員違章作業(yè)行為，是造成事故發(fā)生的間接原因之三。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認定，廣東驪虹包裝有限公司“10?31”一般事故是一起企業(yè)安全生產(chǎn)責任制不落實，從業(yè)人員安全意識淡薄，在生產(chǎn)作業(yè)中違反操作規(guī)程造成的生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
為吸取教訓，教育和懲戒相關責任人員，依據(jù)有關法律法規(guī)的規(guī)定，對廣東驪虹包裝有限公司“10?31”事故有關責任單位和人員提出如下處理建議：
（一）建議給予行政處罰的責任單位（1家）
廣東驪虹包裝有限公司。安全生產(chǎn)管理制度落實不到位，安全教育不落實，隱患檢查不徹底，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，人員違章作業(yè)，其存在未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條、第三十六條有關責任規(guī)定的行為。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）第三十七條第一款規(guī)定給予行政處罰。
（二）建議不再追究責任的責任人員（1人）
吳*，男，漢族，1988年3月27日出生，群眾，廣東驪虹包裝有限公司員工，在流延車間收卷作業(yè)過程中，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程進行作業(yè)，在沒有停機的情況下，擅自進入機器內(nèi)拖住掉下來的薄膜導致自身失控跌倒被機械壓傷致死。對事故的發(fā)生應負直接責任，鑒于其本人已在事故中身亡，建議不再追究其相關責任。
（三）建議給予行政處罰的責任人員（2人）
1、林*茂，男，漢族，1962年9月10日出生，廣東汕頭人，群眾，廣東驪虹包裝有限公司法定代表人、總經(jīng)理，未建立健全本單位生產(chǎn)現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，其存在未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十七條有關職責規(guī)定的行為。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由區(qū)安監(jiān)局依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令493號）第三十八條第一款規(guī)定給予行政處罰。
2.王*選，男，漢族，1973年9月29日出生，河南省人，廣東驪虹包裝有限公司生產(chǎn)廠長，現(xiàn)場安全管理不到位，生產(chǎn)安全檢查不及時，出現(xiàn)從業(yè)人員違反操作規(guī)程、安全管理規(guī)定作業(yè)的行為，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安監(jiān)總局令第15號）第44條第（一）款規(guī)定給予行政處罰，并由廣東驪虹包裝有限公司按照公司的相關規(guī)章制度嚴肅處理。
（四）建議依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責任人員（3人）
1.郭*才，男，漢族，1979年6月17日出生，廣東汕頭人，群眾，廣東驪虹包裝有限公司經(jīng)理，安全管理、安全生產(chǎn)教育培訓制度落實不到位，對事故的發(fā)生負有一定管理責任，建議由廣東驪虹包裝有限公司按照公司的相關規(guī)章制度嚴肅處理。
2.林*豐，男，漢族，1963年1月16日出生，汕頭市人，廣東驪虹包裝有限公司生產(chǎn)副廠長，安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育、操作規(guī)程制度落實不力，對事故發(fā)生負有一定管理責任，建議由廣東驪虹包裝有限公司按照公司的相關規(guī)章制度嚴肅處理。
3.彌*龍，男，1988年4月5日，漢族，陜西省澄縣人，廣東驪虹包裝有限公司流延車間組組長，現(xiàn)場管理、檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)、消除安全隱患，對事故發(fā)生負有一定管理責任，建議由廣東驪虹包裝有限公司按照公司的相關規(guī)章制度嚴肅處理。
此外，若發(fā)現(xiàn)該事故有人員涉嫌犯罪，由公安、檢察等司法機關依法獨立開展調(diào)查處理。
六、事故防范和整改措施
（一）廣東驪虹包裝有限公司要建立健全安全培訓管理制度，加強對從事崗相應的安全教育培訓，未經(jīng)安全教育和培訓合格人員，不得上崗作業(yè)，從業(yè)人員安全培訓情況應當建檔備查。
（二）廣東驪虹包裝有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責任，完善各項規(guī)章制度，加強安全操作規(guī)程培訓教育力度，建立隱患排查治理制度，對企業(yè)的安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查，建立排查治理臺帳。
（三）珠池街道辦事處要認真汲取事故教訓，落實屬地監(jiān)管責任，深入推動安全生產(chǎn)大檢查，特別要開展“八打八治”專項行動，切實加大安全隱患排查治理力度，對排查出的隱患做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，切實加大對安全生產(chǎn)非法行為的打擊力度，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。