2020年8月22日約10時37分,位于龍湖區(qū)龍華街道下蔡蓬發(fā)大道北側(cè)的汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司發(fā)生一起人員高處墜落事故,造成1人死亡, 直接經(jīng)濟損失人民幣120萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)規(guī)定,龍湖區(qū)政府于9月10日批復同意成立汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司“8?22”一般事故調(diào)查組(以下簡稱“事故調(diào)查組”)進行調(diào)查,事故調(diào)查組由區(qū)應急管理局局長任組長,龍湖公安分局、區(qū)應急管理局、區(qū)司法局、區(qū)總工會派員組成。同時邀請龍湖區(qū)監(jiān)察委派員參加,并聘請市安全生產(chǎn)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則開展事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失,認定了事故性質(zhì),分清了事故責任,提出了對有關(guān)責任者處理建議,以及事故防范和整改措施建議。
一、基本情況
?。ㄒ唬┦掳l(fā)涉及單位概況
1.汕頭市升達混凝土有限公司。統(tǒng)一社會信用代碼:914405007076481341,住所:汕頭市升平工業(yè)區(qū)內(nèi)金升二路8號,法定代表人:洪添豐,類型:有限責任公司(法人獨資);成立日期:1998年3月11日,注冊資本:人民幣陸仟叁佰叁拾伍萬元,營業(yè)期限為長期,經(jīng)營范圍:生產(chǎn):各種強度等級的混凝土和特種混凝土、各類建筑用磚、濕拌砂漿、混凝土外加劑、減水劑;貨運經(jīng)營;加工、銷售各類建筑材料;(以下項目由分支機構(gòu)經(jīng)營)生產(chǎn)各類建筑用磚,露天開采建筑用花崗石,砂土、石渣的清洗,機制砂的加工及銷售。該公司持有安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)證書(建材其他)。
2.汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司。統(tǒng)一社會信用代碼:914405077080444631,地址:汕頭市龍湖區(qū)外砂鎮(zhèn)下蔡蓬發(fā)大道北側(cè),負責人:洪添豐,類型:有限責任公司分公司(法人獨資),成立時間:1998年9月22日;營業(yè)期限為長期,經(jīng)營范圍:生產(chǎn)各種強度等級的混凝土和特種混凝土;濕拌砂漿;銷售:建筑材料。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)
?。ǘ┦掳l(fā)涉及人員
1.董方飛,男,漢族,42歲,四川省德陽市中江縣人,身份證號碼:5106*******4,原系汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司生產(chǎn)部輔助工,輸送帶班組人員。2020年8月22日約10時37分,在進行四號攪拌機的砂石輸送帶轉(zhuǎn)角平臺上清掃作業(yè)時,穿越轉(zhuǎn)角平臺輸送帶下方區(qū)域,因輸送帶轉(zhuǎn)角平臺底部鋼板銹蝕嚴重,銹蝕的鋼板突然斷裂,董方飛不慎從約18米高的平臺墜落至地面死亡。
2.朱賢和,男,57歲,漢族,汕頭市濠江區(qū)人,身份證號碼4405*******3,系汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司站長。
3.劉波,男,39歲,土家族,湖北省宜昌市五峰土家族自治縣人,身份證號碼:4205*******2,現(xiàn)為汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司生產(chǎn)主任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。2020年8月22日8時,汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司正常上班,輸送帶班組的工作任務(wù)是負責控制砂石輸送帶的運行及輸送帶周邊日常的清理工作。當天輸送帶班組上班人員為隋成軍和董方飛,隋成軍是主班,負責在操作室開機和觀察監(jiān)控,控制輸送帶;董方飛是副班,負責清理輸送帶周邊衛(wèi)生。上午約10時37分,董方飛單獨在四號攪拌機砂石輸送帶轉(zhuǎn)角平臺上清掃作業(yè),在穿越轉(zhuǎn)角平臺輸送帶下方區(qū)域時,因輸送帶轉(zhuǎn)角平臺底部鋼板銹蝕嚴重,銹蝕的鋼板突然斷裂,董方飛不慎從約18米高的平臺墜落致死。
?。ǘ┦鹿示仍闆r。上午約10時45分,運送砂石的外來司機王忠美駕駛砂石車經(jīng)過四號攪拌機的輸送帶轉(zhuǎn)角平臺附近,發(fā)現(xiàn)輸送帶轉(zhuǎn)角平臺底下地面躺著一個人且頭部流血,在車輛過磅時隨即向地磅房內(nèi)的驗收班長林炳輝報告該可疑情況。林炳輝獲悉情況后走出地磅房,看到平臺底下地面情況如王忠美所述,便于10時50分電話報告站長朱賢和。朱賢和接報后隨同生產(chǎn)調(diào)度員肖植強、生產(chǎn)部主任劉波等人趕赴現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)董方飛一動不動躺在地面上,生產(chǎn)調(diào)度員肖植強于10時51分撥打120急救電話。11時許120救護車到達現(xiàn)場,經(jīng)醫(yī)生診斷確認董方飛已無生命跡象,隨即現(xiàn)場人員撥打110報警,龍湖公安分局機場派出所民警到達現(xiàn)場進行處置。
經(jīng)評估,本次事故應急處置有序、有效,沒有引發(fā)次生事故和造成次生災害,未造成不良影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
事故造成1人死亡,死者,董方飛,男,漢族,1978年4月21日出生,四川省德陽市中江縣人(身份證號碼:5106*******4),系汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司生產(chǎn)部輔助工,輸送帶班組人員,負責控制該公司砂石輸送帶運行,并對輸送帶進行清掃等工作。汕頭市公安局龍湖分局機場派出所對董方飛尸體進行死亡原因推斷,認定董方飛的直接死亡原因系重型顱腦損傷死亡【見廣東省汕頭市公安局龍湖分局機場派出所出具的《居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書》】(證書編號:S442019098671)。
事故造成直接經(jīng)濟損失為人民幣120萬元,主要用于事故身亡者的經(jīng)濟賠償。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
?。ㄒ唬┦掳l(fā)現(xiàn)場勘察情況。事發(fā)現(xiàn)場沒有設(shè)置視頻監(jiān)控,也沒有事發(fā)經(jīng)過的目擊者。根據(jù)8月22日、9月8日事故調(diào)查組人員對事發(fā)現(xiàn)場勘察、到龍華街道調(diào)查了解情況,以及機場派出所移送的有關(guān)資料顯示,進行現(xiàn)場勘察。
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由于事故現(xiàn)場沒有其他人員及視頻監(jiān)控裝置看到死者董方飛如何踩空跌落,故依據(jù)現(xiàn)場勘查情況進行推斷:死者董方飛安全意識淡薄,不按輸送帶轉(zhuǎn)角平臺正常通道通行,貪圖方便違規(guī)穿越轉(zhuǎn)角平臺輸送帶下方區(qū)域(非正常通道路線),因輸送帶轉(zhuǎn)角平臺底部鋼板銹蝕嚴重,銹蝕的鋼板突然斷裂,導致董方飛從18米高平臺墜落至地面致死,這是事故發(fā)生的直接原因。
(三)事故間接原因
1.汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是對安全隱患排查整治不徹底、不及時。2020年4月份該司已發(fā)現(xiàn)事發(fā)輸送帶轉(zhuǎn)角平臺存在底部鋼板腐蝕破裂問題,并安排人員進行補焊操作,但只在輸送帶轉(zhuǎn)角平臺的通道處增加固定鋼板,未及時發(fā)現(xiàn)輸送帶下方鋼板位置屬于容易銹蝕部位(輸送帶沖水清洗時該部位長時間積水),導致輸送帶下方銹蝕嚴重的鋼板沒有及時更換,為踩空墜落事故的發(fā)生埋下隱患;二是對員工的安全生產(chǎn)教育培訓流于形式。安全教育主要以口頭教育為主,嚴格遵守安全規(guī)范進行作業(yè)的意識未能深入人心,導致個別員工安全生產(chǎn)意識淡薄、發(fā)生違規(guī)穿越輸送帶下方行為,是事故發(fā)生的間接原因之一。
2.汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司四號線輸送帶轉(zhuǎn)角平臺正常通道設(shè)置不合理,通道上有橫跨的電纜線槽和輸送帶滾動輪凸出的螺桿,致使作業(yè)人員行走時需彎腰通過及從旁側(cè)身小心移動,增加通行不便,間接誘導董方飛貪圖方便從輸送帶下方穿越,是事故發(fā)生的間接原因之二。
3.汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司在四號線輸送帶轉(zhuǎn)角平臺輸送帶下方區(qū)域(非正常通道路線)沒有設(shè)置隔離欄或設(shè)置“禁止通行”等安全警示標志,是事故發(fā)生的間接原因之三。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定,汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司“8?22”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議
為吸取教訓,教育和懲戒相關(guān)責任人員,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司“8?22”高處墜落一般事故有關(guān)責任單位和人員提出如下處理建議:
?。ㄒ唬┙ㄗh不再追究責任的責任人員(1人)
董方飛,男,漢族,42歲,四川省德陽市中江縣人(身份證號碼:5106*******4),原系汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司生產(chǎn)部輔助工,輸送帶班組人員,在對輸送帶進行清掃過程中,安全意識淡薄,不按輸送帶轉(zhuǎn)角平臺正常通道通行,貪圖方便違規(guī)穿越轉(zhuǎn)角平臺輸送帶下方區(qū)域(非正常通道路線),直接導致高墜事故的發(fā)生,對事故的發(fā)生負主要責任。鑒于其本人已在事故中身亡,建議不再追究其責任。
(二)建議給予行政處罰的責任單位(1家)
汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位。一是公司未能完全檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況,及時排查生產(chǎn)安全事故隱患,對安全隱患整治不徹底、不及時;二是公司對員工的安全生產(chǎn)教育培訓流于形式,員工未能嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;三是公司在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上,設(shè)置明顯的安全警示標識不足。其存在未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、三十二條、三十八條有關(guān)規(guī)定職責的行為。對事故的發(fā)生負有管理責任,建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定給予行政處罰。
?。ㄈ┙ㄗh給予行政處罰的責任人員(1人)
朱賢和,男,57歲,漢族,汕頭市濠江區(qū)人,身份證號碼4405*******3,現(xiàn)為汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司站長、實際負責人,主持龍湖分公司全面管理工作。未能督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全隱患;未能有效實施公司的安全生產(chǎn)教育培訓計劃,從業(yè)人員安全意識淡薄。其存在未履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條有關(guān)規(guī)定職責的行為,對事故的發(fā)生負直接領(lǐng)導責任。建議由區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定給予行政處罰。
?。ㄋ模┙ㄗh依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責任人員(1人)
劉波,男,39歲,土家族,湖北省宜昌市五峰土家族自治縣人,身份證號碼:4205*******2,現(xiàn)為汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司生產(chǎn)主任。未能按照安全生產(chǎn)管理“一崗雙責”的要求,認真履行好安全生產(chǎn)管理職責,對作業(yè)現(xiàn)場的組織協(xié)調(diào)監(jiān)督不到位,對事故的發(fā)生負有管理責任,建議由汕頭市升達混凝土有限公司按照公司的相關(guān)規(guī)章制度嚴肅處理。
(五)建議責令向上級政府作深刻檢查的單位(1家)
龍華街道作為屬地管理部門,對汕頭市升達混凝土有限公司龍湖分公司的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位,未能及時督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)主體責任,沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,建議責令龍華街道辦事處向區(qū)政府作出深刻檢查。
若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀和職務(wù)違法的,由監(jiān)察機關(guān)依規(guī)依紀依法調(diào)查處理;如發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌犯罪的,由司法機關(guān)依法調(diào)查處理。
六、事故主要教訓及防范和整改措施
這起事故暴露出事發(fā)單位安全生產(chǎn)主體責任落實不到位,安全教育培訓流于形式,從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄,安全管理和防范不到位等問題教訓,為深刻吸取事故教訓,防止類似事故再次發(fā)生,確保生產(chǎn)安全?,F(xiàn)提出以下事故防范和整改措施:
?。ㄒ唬┥穷^市升達混凝土有限公司和龍湖分公司及其上級公司需切實落實安全生產(chǎn)主體責任,依照安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定,健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度,明確各級安全生產(chǎn)責任劃分,對員工教育培訓和隱患排查整治作明確要求。
?。ǘ┥穷^市升達混凝土有限公司龍湖分公司需對作業(yè)現(xiàn)場全面開展隱患排查治理行動,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。針對存在較大墜落風險的輸送帶轉(zhuǎn)角平臺,應對平臺底板進行全面排查,發(fā)現(xiàn)銹蝕的鋼板要及時更換,并定期組織檢查;對平臺通道上橫跨的電纜線槽和輸送帶滾動輪突出的螺桿要采取技術(shù)、管理措施進行改造或移除,確保通道暢通;在平臺上增加設(shè)置明顯警示標志和風險告知牌,配套相應安全防護措施,規(guī)避安全風險。同時,對斜梯、欄桿、通道等重點位置也要加強事故隱患排查治理,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。
?。ㄈ┥穷^市升達混凝土有限公司龍湖分公司需加強對從業(yè)人員的安全教育培訓工作,提升從業(yè)人員安全意識和風險識別能力,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識、熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行,確保不發(fā)生違章作業(yè)行為。
?。ㄋ模埲A街道要按照“屬地管理”的原則,認真宣傳國家、省、市相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī),督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任,并加強安全生產(chǎn)檢查督查,及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,堅決防范和遏制類似事故發(fā)生。
龍湖區(qū)政府“8·22”高處墜落一般事故調(diào)查組
2020年10月20日