2020年7月9日上午10時(shí)許，位于龍湖區(qū)龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣93萬元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，龍湖區(qū)政府于8月1日成立陽光科創(chuàng)園塑料廠“7?9”一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）進(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，龍湖公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)司法局、區(qū)總工會(huì)派員組成。同時(shí)邀請(qǐng)龍湖區(qū)監(jiān)察委派人參加，并聘請(qǐng)市安全生產(chǎn)專家參與事故技術(shù)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開展事故調(diào)查。通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者處理建議，以及事故防范和整改措施建議。
一、基本情況
（一）事發(fā)涉及單位概況
事發(fā)時(shí)所暫用的單位名稱為龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠,因新冠疫情影響，7月9日事故發(fā)生時(shí)，該企業(yè)還在申請(qǐng)辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未正式開展生產(chǎn)活動(dòng)，處于設(shè)備調(diào)試、籌備生產(chǎn)階段。2020年8月18日申辦好后，其營(yíng)業(yè)執(zhí)照正式登記名稱：汕頭市龍湖區(qū)常樂日用品加工場(chǎng)。營(yíng)業(yè)執(zhí)照：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91440507MA555L40，法定代表人：張文河，類型：個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。成立時(shí)間：2020年08月18日。住所：汕頭市龍湖區(qū)龍新工業(yè)區(qū)西一街9號(hào)B棟5樓。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工、銷售：日用品、塑料制品。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
（二）事發(fā)涉及的相關(guān)人員概況
1.王井波，男，漢族，1960年6月7日出生，公民身份號(hào)碼：320830*，任該塑料廠廠長(zhǎng)一職。7月9日在龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠調(diào)試機(jī)械期間不慎被該機(jī)械卷入局部身體，經(jīng)120搶救無效死亡。
2.張文河，男，漢族，1970年3月21日出生，公民身份號(hào)碼：440505*。龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠主要負(fù)責(zé)人，也是該廠的投資人。
3.張樹德，男，漢族，1972年9月5日出生，公民身份號(hào)碼：440505*。龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠普通工人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
因事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻未啟用，事發(fā)期間無直接目擊證人，調(diào)查組根據(jù)龍津派出所提供的事故相關(guān)資料，并通過察看現(xiàn)場(chǎng)狀況、技術(shù)勘驗(yàn)及詢問相關(guān)人員，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行調(diào)查了解和綜合分析，基本還原了事故經(jīng)過：
2020年7月9日上午11時(shí)左右，位于龍祥街道陽光科創(chuàng)園B幢5樓的塑料加工廠，廠長(zhǎng)王井波調(diào)試尼龍拉絲定型機(jī)期間，在設(shè)備沒有停機(jī)停電的情況下，打開定型機(jī)裝置外罩，身體探入定型機(jī)內(nèi)，不慎被該機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)輥軸卷入局部身體后倒在裝置底部不能動(dòng)彈，在場(chǎng)工人張樹德當(dāng)時(shí)在電梯口處打掃衛(wèi)生，聽見王井波喊了一聲后，立即趕往定型機(jī)處，發(fā)現(xiàn)王井波上半身臉朝上倒在定型機(jī)兩個(gè)運(yùn)轉(zhuǎn)的輥軸中間（輥軸間距約80cm）的底部，拉絲線下方，雙腳架在定型機(jī)護(hù)欄上。根據(jù)龍津派出所提供檢查筆錄，死者王井波尸身上有血跡，頭部左眼上部，左腳踝內(nèi)側(cè)可見傷痕，尸體附近地面有血跡。經(jīng)龍津派出所提供第一現(xiàn)場(chǎng)照片顯示，肇事設(shè)備為尼龍拉絲機(jī)定型機(jī)部分，現(xiàn)場(chǎng)遺留有金屬剪刀。
（二）事故救援情況
7月9日上午11時(shí)許，第一發(fā)現(xiàn)人張樹德到場(chǎng)發(fā)現(xiàn)王井波倒在定型機(jī)底部后，第一時(shí)間斷開定型機(jī)控制箱空氣開關(guān)，并呼喊另一個(gè)工人曾云輝過來，一起將王井波從機(jī)械裝置底部抬出，平躺放置在定型機(jī)前的空地上，并呼喊張文河，張文河從辦公室趕到事發(fā)處，并立即撥打120，大約十分鐘后，120醫(yī)生到場(chǎng)搶救無效確認(rèn)死亡，隨后張文河本人直接趕到龍津派出所報(bào)警。
龍湖區(qū)應(yīng)急管理局接報(bào)后，立即通知龍祥街道，并迅速趕往事故現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查和到龍津派出所了解情況，現(xiàn)場(chǎng)要求企業(yè)落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、全力配合公安機(jī)關(guān)的調(diào)查，做好善后處置工作及落實(shí)隱患排查工作。
（三）事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見
經(jīng)評(píng)估，事發(fā)后該工廠現(xiàn)場(chǎng)人員能及時(shí)、主動(dòng)、有序開展應(yīng)急救援工作，及時(shí)報(bào)120、110，并全力對(duì)王井波進(jìn)行救治。事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置及時(shí)、方法得當(dāng)，救援過程中未發(fā)生次生事故，善后工作處置有力有效，未導(dǎo)致更大人員傷亡的財(cái)產(chǎn)損失，未引起不良社會(huì)影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，王井波，男，漢族，1960年6月7日出生，是該塑料廠廠長(zhǎng)。
事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣93萬元，主要用于事故身亡者王井波的家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和善后處理事項(xiàng)。
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
（一）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。
事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控視頻未啟用，也沒有事發(fā)經(jīng)過的直接目擊者。事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)勘察情況如下：
1.事故現(xiàn)場(chǎng)為龍祥街道陽光科創(chuàng)園B幢5樓的塑料加工廠，塑料加工廠所在建筑為五層鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)建筑物，該廠房位于所在建筑物第5層，建筑面積約500m2，坐南朝北，水磨石地面。廠房?jī)?nèi)設(shè)有1臺(tái)尼龍拉絲機(jī)（型號(hào)：NL75×30-8×2），該拉絲機(jī)長(zhǎng)約28m，為成套設(shè)備，主要包括擠出機(jī)（包括冷水槽）、一位牽伸機(jī)、熱水機(jī)、濾水裝置、二位牽伸機(jī)、定型機(jī)、上油機(jī)、收卷機(jī)等單機(jī)組成。廠內(nèi)還放置有少量原輔料、半成品或成品。
2.現(xiàn)場(chǎng)觀察，廠房入口處設(shè)有2個(gè)視頻攝像頭，1個(gè)對(duì)著電梯口，1個(gè)對(duì)著車間入口處，據(jù)業(yè)主說法，該視頻監(jiān)控未能正常投入使用，未能提供相應(yīng)視頻資料，該說法得到龍津派出所證實(shí)，該所亦未提取到相應(yīng)視頻資料。
3.該生產(chǎn)廠房及肇事設(shè)備沒有設(shè)置安全警示標(biāo)志，沒有懸掛安全管理制度和安全操作規(guī)程。
4.事故涉及的機(jī)械設(shè)備。設(shè)備名稱：75NL拉絲機(jī)組；制造商：連云港祥美機(jī)械有限公司；產(chǎn)品型號(hào)：SJ75x30-8x2；出廠編號(hào)：1763：出廠日期：2019- 5.由張文河于2019年8月向連云港祥美機(jī)械有限公司訂購(gòu)，之后其組裝配件陸續(xù)進(jìn)廠，于2020年3月完成組裝；該拉絲機(jī)組配有《產(chǎn)品合格證書》、《尼龍拉絲機(jī)組型號(hào)：NL75x30-8x2說明書》。事發(fā)后現(xiàn)場(chǎng)勘察，該設(shè)備處于斷電狀態(tài)，沒有貼有安全技術(shù)操作規(guī)程。
(二)事故直接原因
通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)勘驗(yàn)和綜合分析認(rèn)為，當(dāng)事人王井波身為廠長(zhǎng)，安全意識(shí)淡薄，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在設(shè)備沒有停機(jī)停電的情況下，違規(guī)拆開尼龍拉絲機(jī)烘干裝置外罩進(jìn)行調(diào)試檢修作業(yè)，導(dǎo)致身體被運(yùn)轉(zhuǎn)中輥軸卷入裝置底部擠壓而死亡。是造成事故發(fā)生的直接原因。
(三)事故間接原因
企業(yè)因新冠疫情影響，事故發(fā)生時(shí)還正在申請(qǐng)辦理工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱：汕頭市龍湖區(qū)常樂日用品加工場(chǎng)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440507MA555N5L40,投資人：張文河,成立日期：2020年8月18日），機(jī)器設(shè)備還在調(diào)試過程中，企業(yè)的安全管理制度及崗位安全操作規(guī)程還不健全，對(duì)新設(shè)備安全技術(shù)特性及其安全防護(hù)措施不了解，對(duì)員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止員工違章作業(yè)行為。是造成事故發(fā)生的間接原因。
(四)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，龍湖區(qū)龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠“7?9”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議不再追究責(zé)任的責(zé)任人員（1人）
王井波，男，60歲，江蘇盱眙人，作為塑料廠廠長(zhǎng)，其掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識(shí)不足，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在設(shè)備沒有停機(jī)停電的情況下，違規(guī)拆開尼龍拉絲機(jī)烘干裝置外罩進(jìn)行調(diào)試檢修作業(yè)，導(dǎo)致身體被運(yùn)轉(zhuǎn)中輥軸卷入裝置底部擠壓而死亡，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十四、五十五條有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰追責(zé)的責(zé)任人員（1人）
張文河，男，50歲，廣東汕頭人，在企業(yè)籌備生產(chǎn)階段，員工違章調(diào)試檢修生產(chǎn)新設(shè)備，作為龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠負(fù)責(zé)人，未履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，安全管理不到位，未能督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位（1家）
龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在漏洞，未能教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格按照《尼龍拉絲機(jī)組型號(hào)：NL75x30-8x2說明書》中的“停止運(yùn)轉(zhuǎn)再修理”的要求及方法進(jìn)行檢修，未能及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，沒有及時(shí)制止和糾正違反操作規(guī)程行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條、第二十六條有關(guān)規(guī)定。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定給予行政處罰。
若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。
六、事故防范和整改措施
這起事故暴露出龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，為深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下事故防范和整改措施：
1.龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠應(yīng)按規(guī)定辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照等相關(guān)手續(xù)，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，相關(guān)管理制度及操作規(guī)程懸掛上墻，建立隱患排查治理制度，及時(shí)消除事故隱患。
2.龍祥街道陽光科創(chuàng)園塑料廠要吸取事故教育，加強(qiáng)員工安全教育和技能培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象，完善相關(guān)設(shè)施設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施，設(shè)置安全警示標(biāo)志，配備勞動(dòng)防護(hù)用品，確保安全生產(chǎn)作業(yè)，防止類似事故再次發(fā)生。
3.龍祥街道和工業(yè)園區(qū)辦要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)施工企業(yè)安全防范狀況的監(jiān)督檢查，切實(shí)落實(shí)上級(jí)政府及有關(guān)部門要求，依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查治理，不斷提升安全防范管理水平。
陽光科創(chuàng)園塑料廠“7?9”一般事故調(diào)查組
2020年11月3日