2020年10月5日14時(shí)50分左右，汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)發(fā)生一起作業(yè)人員物體打擊事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元。
根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，龍湖區(qū)政府高度重視，于11月3日批復(fù)成立汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)“10·5”物體打擊一般事故事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”）進(jìn)行調(diào)查，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、龍湖公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)司法局（派一名公職律師）派員組成，負(fù)責(zé)事故調(diào)查處理。同時(shí)邀請(qǐng)龍湖區(qū)監(jiān)察委派人參加，并聘請(qǐng)安全生產(chǎn)專(zhuān)家參與事故技術(shù)調(diào)查。
事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開(kāi)展事故調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任者處理建議，以及事故防范和整改措施建議。
一、基本情況
（一）事發(fā)涉及的相關(guān)單位概況
汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為“金鴻木材加工場(chǎng)”）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：440507600382564，注冊(cè)日期為2016年7月26日，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于汕頭市龍湖區(qū)泰山路中段東側(cè)(龍騰熙園斜對(duì)面），經(jīng)營(yíng)者為劉志紅，組成形式為個(gè)人經(jīng)營(yíng)，類(lèi)型為個(gè)體戶(hù)，經(jīng)營(yíng)范圍為木材、家具加工。
金鴻木材加工場(chǎng)未能提供安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程、安全教育培訓(xùn)記錄、事故隱患排查和治理記錄、生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案等安全生產(chǎn)檔案資料。
（二）事發(fā)涉及的相關(guān)人員概況
1、死者郭再良，男，漢族，事發(fā)前已在金鴻木材場(chǎng)工作半年，作為雜工日常負(fù)責(zé)收拾木材屑、擺放材料、吊裝前套裝繩索等工作。
2、劉志紅，男，漢族，汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)負(fù)責(zé)人。
3、劉奕耿，男，漢族，汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)管理人員、吊機(jī)操作員。
4、紀(jì)浩強(qiáng)，男，漢族，汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)工人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
調(diào)查組根據(jù)鷗汀派出所、龍湖區(qū)應(yīng)急管理局提供的事故相關(guān)資料，通過(guò)察看現(xiàn)場(chǎng)狀況、技術(shù)勘驗(yàn)、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員以及調(diào)取事發(fā)部位的視頻監(jiān)控影像，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查了解和綜合分析，基本還原了事故經(jīng)過(guò)：
2020年10月5日約14時(shí)50分（經(jīng)與金鴻木材加工場(chǎng)負(fù)責(zé)人劉志紅確認(rèn)，該監(jiān)控視頻顯示的時(shí)間與實(shí)際時(shí)間慢了一小時(shí)，即視頻監(jiān)控顯示的13時(shí)50分，實(shí)際應(yīng)為14時(shí)50分），金鴻木材加工場(chǎng)老板劉志紅、郭再良以及三位同事（紀(jì)浩強(qiáng)、何群余、劉奕耿）正在倉(cāng)庫(kù)內(nèi)進(jìn)行木頭搬運(yùn)作業(yè)。郭再良、何群余用兩條鋼絲繩兜掛好涉事木頭兩端，由劉奕耿操縱橋式起重機(jī)控制手柄，吊往該倉(cāng)庫(kù)南側(cè)的木頭堆垛上。
14時(shí)52分，郭再良站在北側(cè)的木頭堆上、何群余站在南側(cè)的木頭堆上分別對(duì)被吊木頭進(jìn)行調(diào)整就位。14時(shí)54分，眾人發(fā)現(xiàn)木頭擺放到南側(cè)木頭堆后由于自身彎曲導(dǎo)致擺放不穩(wěn)，認(rèn)為將木頭擺放到北側(cè)木頭堆上較為合適，于是重新吊起涉事木頭，木頭由于懸掛在空中伴有旋轉(zhuǎn)。在第二次吊運(yùn)木頭過(guò)程中，木頭兩端正處于倉(cāng)庫(kù)東西朝向，且距離木頭堆頂部有一定的高度時(shí)，原先站立在北側(cè)木頭堆上的郭再良想換個(gè)站立位置，準(zhǔn)備俯身彎腰從木頭底部鉆過(guò)去，紀(jì)浩強(qiáng)、何群余、劉奕耿三人呼喊不能鉆過(guò)去。此時(shí)捆綁木頭東面朝向的鋼絲繩末端（扣在吊鉤上）突然從吊鉤上滑落，失去東面朝向的鋼絲繩吊運(yùn)作用后，木頭向倉(cāng)庫(kù)東面方向傾斜徑直掉落，剛好砸到正要彎腰鉆過(guò)去的郭再良頭部，郭再良流血倒在木頭堆上。
（二）事故救援情況
發(fā)現(xiàn)郭再良倒下，同事何群余、紀(jì)浩強(qiáng)立即將郭再良頭上的鋼絲繩拿開(kāi)，合力將郭再良從木頭堆上抬下來(lái)平放地面。14時(shí)55分劉奕耿撥打120，約15分鐘后120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員搶救后確認(rèn)郭再良已無(wú)生命體征，金鴻木材廠老板劉志紅撥打110報(bào)警，隨后鷗汀派出所民警到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。
10月5日下午16時(shí)許，龍湖區(qū)應(yīng)急管理局接鷗汀街道事故報(bào)告后，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展調(diào)查和到鷗汀派出所了解情況，現(xiàn)場(chǎng)要求該加工場(chǎng)立即停止作業(yè)，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)、全力配合公安機(jī)關(guān)的調(diào)查，做好善后處置工作及落實(shí)隱患排查工作。
（三）事故應(yīng)急處置的評(píng)估意見(jiàn)
經(jīng)評(píng)估，事發(fā)后該加工場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)人員能及時(shí)、主動(dòng)、有序開(kāi)展應(yīng)急救援工作，及時(shí)報(bào)120、110，并全力對(duì)郭再良進(jìn)行救治。事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置及時(shí)，救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故，未導(dǎo)致更大人員傷亡的財(cái)產(chǎn)損失，未引起不良社會(huì)影響。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
事故造成1人死亡，郭再良，男，漢族，事發(fā)前已在金鴻木材場(chǎng)工作半年，作為雜工日常負(fù)責(zé)收拾木材屑、擺放材料、吊裝前套裝繩索等工作。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣70萬(wàn)元，主要用于事故身亡者郭再良的家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和善后處理事項(xiàng)。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
（一）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況
調(diào)查組根據(jù)鷗汀派出所、龍湖區(qū)應(yīng)急管理局提供的事故相關(guān)資料，通過(guò)察看現(xiàn)場(chǎng)狀況、技術(shù)勘驗(yàn)、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員以及調(diào)取事發(fā)部位的視頻監(jiān)控影像，對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查了解和綜合分析，基本還原了事故經(jīng)過(guò)：
1、事故現(xiàn)場(chǎng)位于汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)的鋼結(jié)構(gòu)框架倉(cāng)庫(kù)東側(cè)位置，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)有一臺(tái)額定起重量2t的橋式起重機(jī)（不屬于特種設(shè)備），吊鉤上未設(shè)置防脫落鉤舌片，采用兩條鋼絲繩和“兜掛法”對(duì)木頭進(jìn)行吊裝。
2、倉(cāng)庫(kù)北面墻壁上有設(shè)置一塊“嚴(yán)禁站人”的文字警示標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置安全管理制度、橋式起重機(jī)安全操作規(guī)程，未張貼“必須戴安全帽”、“當(dāng)心吊物”等安全警示標(biāo)志，作業(yè)場(chǎng)地?cái)[放尺寸不一的木頭。據(jù)了解事故當(dāng)天，涉事的木頭長(zhǎng)度約4m，重600kg?，F(xiàn)場(chǎng)有一處視頻監(jiān)控裝置，能覆蓋事發(fā)部位。
（二）事故直接原因
在吊鉤無(wú)防脫落鉤舌防護(hù)下，木頭吊運(yùn)旋轉(zhuǎn)，捆綁木頭的鋼絲繩在吊鉤發(fā)生互擠，造成鋼絲繩心型環(huán)滑脫，導(dǎo)致木頭掉落砸在違法操作規(guī)程從已吊起的木頭底部鉆越的郭再良頭部，致其當(dāng)場(chǎng)死亡。
（三）事故間接原因分析
1、金鴻木材加工場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不落實(shí)，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，導(dǎo)致個(gè)別員工發(fā)生違規(guī)鉆越吊物下方行為。
2、金鴻木材加工場(chǎng)未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、防砸鞋），并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。
3、金鴻木材加工場(chǎng)未建立事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（起重吊鉤無(wú)防脫鉤舌片、鋼絲繩隨意捆綁）。
（三）事故性質(zhì)認(rèn)定
經(jīng)事故調(diào)查技術(shù)組調(diào)查認(rèn)定，汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)“10?5”物體打擊一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議
（一）建議免予追究責(zé)任的責(zé)任人員（1人）
郭再良，男，漢族，事發(fā)前已在金鴻木材場(chǎng)工作半年，作為雜工日常負(fù)責(zé)收拾木材屑、擺放材料、吊裝前套裝繩索等工作。吊裝作業(yè)期間安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，為貪圖方便，違法操作規(guī)程從已吊起的木頭底部鉆越，吊在空中的木頭掉落，剛好砸到頭部致其當(dāng)場(chǎng)死亡。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中已死亡，建議不予追究其相關(guān)責(zé)任。
（二）建議給予行政處罰的責(zé)任單位（1家）
汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程；對(duì)員工的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育流于形式，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立事故隱患排查治理制度，未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患（起重吊鉤無(wú)防脫鉤舌片、鋼絲繩隨意捆綁）；未為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品（安全帽、防砸鞋），并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第三十八、四十二條有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款規(guī)定給予行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任人員（1人）
劉志紅，男，漢族，作為汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)負(fù)責(zé)人。履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，未建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程和安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案；安全監(jiān)管不到位，未能督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，其存在未履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條有關(guān)規(guī)定職責(zé)的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定給予行政處罰。
若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法的，由監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法調(diào)查處理；若發(fā)現(xiàn)該事故涉嫌犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。
六、事故防范措施及建議
這起事故暴露出汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，為深刻吸取事故教訓(xùn)，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出以下事故防范和整改措施：
1、汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)應(yīng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，相關(guān)管理制度及操作規(guī)程懸掛上墻，建立隱患排查治理制度，及時(shí)消除事故隱患。
2、汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)要吸取事故教育，加強(qiáng)員工安全教育和技能培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象，完善相關(guān)設(shè)施設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施（起重吊鉤、鋼絲繩），設(shè)置安全警示標(biāo)志，配備勞動(dòng)防護(hù)用品，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。
3.鷗汀街道要加強(qiáng)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全防范狀況的監(jiān)督檢查，協(xié)助上級(jí)政府有關(guān)部門(mén)依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，督促企業(yè)落實(shí)安全防范主體責(zé)任，強(qiáng)化企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和隱患排查治理，不斷提升安全防范管理水平。
汕頭市龍湖區(qū)金鴻木材加工場(chǎng)“10?5”一般事故調(diào)查組
2021年2月4日