汕醫(yī)保〔2024〕17號
各區(qū)（縣）人民政府，市直有關部門：
為進一步提高我市門診特定病種保障水平，完善醫(yī)保門診醫(yī)療費用共濟功能，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于延長廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號）等文件要求，結合本市實際，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、門診特定病種范圍
本市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種（以下簡稱門特病種）范圍，《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》實施前本市已開展但不在省規(guī)定范圍內的門特病種繼續(xù)按規(guī)定享受待遇。
本市門特病種實行分類管理，分為I類病種和II類病種，覆蓋病種項目共55個（見附件）。
二、門特病種待遇保障
（一）支付比例。參保人按規(guī)定在提供服務的定點醫(yī)療機構診治門特病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，不設起付線，I類病種（病種序號1-19）及部分II類病種（病種序號20-31）在本市醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為職工85%、居民75%，其他病種支付比例為70%。異地就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例按市異地就醫(yī)支付比例的規(guī)定執(zhí)行。
（二）病種支付限額。部分I類病種（病種序號1-15）不單獨設定支付限額，其他病種設置病種支付限額。設置病種支付限額的I類病種限額按月支付，不累計不結轉；II類病種限額按月支付，當月未用完的限額在病種當年度有效期內可結轉使用，但不跨年度結轉。
參保人符合條件同時認定多個門特病種待遇的，支付比例按最高的一種核定，同類病種的支付限額按限額最高的兩個病種疊加（明確不予疊加的除外）。疊加限額中享受I類病種待遇的，須按I類病種就醫(yī)管理規(guī)定發(fā)生的費用方可支付。
統(tǒng)籌基金支付門診特定病種待遇費用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額計算。
（三）門特病種大病保險保障范圍。參保人診治Ⅰ類門特病種發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用中個人自付部分，以及診治Ⅱ類門特病種支付限額以內的個人自付部分納入大病保險支付范圍，由大病保險承保方按規(guī)定支付。
三、門特病種待遇認定及就醫(yī)管理服務
（一）門特病種診斷及治療服務機構。定點醫(yī)療機構結合自身診療服務能力，申請門特病種診斷服務資格或治療服務資格，其中申請門特病種診斷服務資格的須為本市二級及以上定點醫(yī)療機構。
（二）完善病種診斷醫(yī)師備案制度。市醫(yī)療保障經辦機構在醫(yī)保系統(tǒng)中建立門特病種診斷資格醫(yī)師數據庫，并在官方網站上公布各定點醫(yī)療機構具備診斷資格醫(yī)師及各診斷醫(yī)師可診斷的門特病種項目。診斷醫(yī)師為參保人診斷負責項目以外的病種無效。
（三）服務管理。參保人享受門特病種待遇須在提供相應門特病種診斷服務的定點醫(yī)療機構辦理門特病種待遇認定手續(xù)，并在提供治療服務的定點醫(yī)療機構中選擇就醫(yī)。參保人享受II類門特病種待遇的，也可按規(guī)定憑就診醫(yī)療機構外配電子處方、就醫(yī)憑證在本市定點零售藥店配藥。
（四）費用結算。參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門特病種醫(yī)療費用，屬于個人支付的部分，由參保人與定點醫(yī)藥機構直接結算；屬于基金支付的部分，由定點醫(yī)藥機構先予記賬，再與醫(yī)療保障經辦機構按月結算。
參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的門特病種基本醫(yī)療費用由個人墊付的，應于費用發(fā)生的次年年底前到醫(yī)療保障經辦機構辦理報銷手續(xù)，逾期不予支付。
（五）定點醫(yī)療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門特病種單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。
（六）參保人未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
四、其他規(guī)定
（一）門特病種準入標準和待遇享受有效期、省內跨市異地就醫(yī)人員門特病種待遇認定等按省規(guī)定執(zhí)行。在國家出臺跨省門特病種待遇認定等管理規(guī)范前，參保人跨省異地就醫(yī)的，可憑省外就醫(yī)地二級及以上定點醫(yī)療機構出具的門特病種待遇認定資料辦理門特病種備案手續(xù)。
定點醫(yī)療機構申請門特病種服務資格、病種診斷醫(yī)師資格備案、參保人辦理門特病種待遇認定等流程由市醫(yī)療保障經辦機構另行公布執(zhí)行。
（二）本通知由汕頭市醫(yī)療保障局負責解釋。
（三）本通知自2024年3月1日起實施，有效期3年。有效期屆滿前6個月將對通知實施情況進行評估，并在有效期屆滿前1個月完成評估工作。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
汕頭市醫(yī)療保障局
2024年2月27日